放課後児童保育室申請書・届出様式（令和7年度・令和6年度）

放課後児童保育室申請・届出様式

　新座市放課後児童保育室入室のご案内及び入室申請書等様式は、保育課及び市内放課後児童保育室で配布しています。

※　市内放課後児童保育室では、在庫状況によって、お配りできないことがあります。

※　下記よりダウンロードして、使用することも可能です。（入室する年度により様式が異なる場合がありますので、御注意ください。）。

令和7年度放課後児童保育室入室について

令和7年度放課後児童保育室入室の申込みについては次のページをご覧ください。

　令和7年度　放課後児童保育室入室のご案内 

令和7年度申請書様式

※提出する書類は「令和7年度放課後児童保育室入室のご案内」でご確認ください。

全ての方（電子申請の場合は提出不要）

• 令和7年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・48KB）
• 令和7年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・310KB）
• 【記入例】令和7年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・433KB）
• 令和7年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・26KB）
• 令和7年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・239KB）
• 【記入例】令和7年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・468KB）

全ての方（該当する様式のみご使用ください。）

• 就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・Wordファイル・62KB）
• 就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・PDFファイル・2.01MB）
• 就労状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・45KB）
• 就労状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・558KB）
• 診断書（放課後児童保育室用） （別ウィンドウ・Wordファイル・38KB）
• 診断書（放課後児童保育室用） （別ウィンドウ・PDFファイル・195KB）
• 介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・59KB）
• 介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・627KB）
• 口座振替書（納税課のページにリンク）　※新規で入室する方、登録口座変更希望の方
• 口座振替書　記入例（保育課版） （別ウィンドウ・PDFファイル・384KB）
• ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・PDFファイル・267KB）

その他

• 令和7年度　更新案内（保護者様宛）　※更新の方へ各保育室で配布します。
• 【更新用】令和7年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・49KB）
• 【更新用】令和7年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・203KB）

就労（内定）証明書等必要な書類は更新申請も新規と同じです。上記「令和7年度申請書様式」をご使用ください。

令和6年度放課後児童保育室入室申請

　令和6年度の入室申込みについては次のページをご覧ください。

　令和6年度放課後児童保育室入室のご案内 

令和6年度申請書様式　　

　※提出する書類は「令和6年度放課後児童保育室入室のご案内」でご確認ください。

　全ての方（電子申請の方は提出不要）

• 令和6年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・306KB）
• 令和6年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・36KB）
• 【記入例】令和6年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・311KB）
• 令和6年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・170KB）
• 令和6年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・25KB）
• 【記入例】令和6年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・446KB）

　全ての方（該当する様式のみご使用ください。）

• 令和6年度就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・PDFファイル・2.01MB）
• 令和6年度就労内定証明書 （別ウィンドウ・Wordファイル・62KB）
• 令和6年度就労状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・558KB）
• 令和6年度就労状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・45KB）
• 令和6年度診断書（放課後児童保育室用） （別ウィンドウ・PDFファイル・466KB）
• 令和6年度診断書（放課後児童保育室用） （別ウィンドウ・Wordファイル・37KB）
• 令和6年度介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・627KB）
• 令和6年度介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・59KB）
• 口座振替依頼書（納税課のページにリンク）※新規で入室する方、登録口座変更希望の方
• 口座振替依頼書　記入例（保育課版） （別ウィンドウ・PDFファイル・384KB）
• ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・PDFファイル・267KB）

入室後使用する様式（登録内容の変更や退室の際に使用してください。）

• 新座市放課後児童保育室退室・変更等届出書 （別ウィンドウ・Wordファイル・37KB）
• 新座市放課後児童保育室退室・変更等届出書 （別ウィンドウ・PDFファイル・223KB）

  ※　電子申請で退室・変更等の届出をおこなうことができます（届出事項により、後日、提出する書類があります。）。申請は　こちらのページ（「放課後児童保育室退室・変更等届出の電子申請」）をご覧ください。

 放課後児童保育室保育料等の納入済証明書が必要な際にご使用ください。

• 放課後児童保育室保育料納付証明願 （別ウィンドウ・Wordファイル・25KB）
• 放課後児童保育室保育料納付証明願 （別ウィンドウ・PDFファイル・183KB）
• 放課後児童保育室延長保育料納付証明願 （別ウィンドウ・Wordファイル・26KB）
• 放課後児童保育室延長保育料納付証明願 （別ウィンドウ・PDFファイル・183KB　）