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新座市地域ケア会議様式一覧
地域ケア会議提出書類の様式について
地域ケア会議に係る提出書類の様式集です。提出書類をご確認の上、必要書類をダウンロードしてご使用ください。
なお、すでに事業所で同じものをお持ちの場合は、そちらを使用していただいて差支えありません。
また、下記の表で「指定」に「★」がついている書式は、市指定の書式になりますが、それ以外の様式については、各事業所で使用している様式でご用意ください。
圏域別地域ケア会議
会議実施後に「実施報告書」を作成し、提出してください。
圏域別地域ケア会議 実施報告書 (別ウィンドウ・Excelファイル・56KB)
自立支援型地域ケア会議
事業対象者・要支援認定者の事例を提出する場合
【会議開催前】 下記表の「〇」がついている書類を会議開催の2週間前に提出してください。
書式名 | 指定 | 通常 | 評価 | |
---|---|---|---|---|
1 | 総括表 ※ | ★ | 〇 | |
2 | 支援評価表 ※ | ★ | 〇 | |
3 | 利用者基本情報 ※ | ★ | 〇 | 〇 |
4 | 興味・関心チェックシート ※ | ★ | 〇 | 〇 |
5 | 生活機能評価 ※ | ★ | 〇 | 〇 |
6 | 介護予防のアセスメント[1]基本チェックリスト ※ | ★ | 〇 | 〇 |
7 | 介護予防のアセスメント[2]追加項目 ※ | ★ | 〇 | 〇 |
8 | 介護予防プログラムリスク確認(地域包括支援センター) ※ | ★ | 〇 | 〇 |
9 | 主治医意見書(コピー) | 〇 | 〇 | |
10 | お薬手帳3か月分(コピー) | 〇 | 〇 | |
11 | その他必要資料(検査結果等)(コピー) | 〇 | 〇 | |
12 | 介護予防プログラム別アセスメント(事業所用) ※ | ★ | 〇 | 〇 |
13 | 生活行為アセスメント(訪問・通所共通) ※ | ★ | 〇 | 〇 |
14 | 介護予防サービス計画・評価(計画) (別ウィンドウ・Excelファイル・25KB) | ★ | 〇 | 〇 |
15 | 訪問・通所型以外のサービス計画書 | 〇 | 〇 | |
16 | 介護予防サービス・支援計画表(ケアプラン) | ★ | 〇 | 〇 |
17 | 提出書類チェック表(通常) (別ウィンドウ・Excelファイル・26KB) | ★ | 〇 | |
18 | 提出書類チェック表(評価) (別ウィンドウ・Excelファイル・29KB) | ★ | 〇 |
※がついている書式については、こちらをご使用ください。→ アセスメントツール (別ウィンドウ・Excelファイル・244KB)
【会議後】 「アドバイス一覧及びアクションプラン」を作成し、1週間以内に提出してください。
アドバイス一覧及びアクションプラン (別ウィンドウ・Excelファイル・20KB))
要介護認定者の事例を提出する場合
【会議開催前】 下記表の「〇」がついている書類を会議開催の2週間前に提出してください。
書式名 | 指定 | 提出書類 | |
---|---|---|---|
1 |
★ | 〇 | |
2 |
アセスメント表(※任意様式) | 〇 | |
3 | 課題整理総括表 (別ウィンドウ・Excelファイル・41KB) | ★ | 〇 |
4 | 興味・関心チェックシート (別ウィンドウ・Excelファイル・40KB) | ★ | 〇 |
5 | 主治医意見書(コピー) | 〇 | |
6 | お薬手帳3か月分(コピー) | 〇 | |
7 | 献立表(1日分以上) | 〇 | |
8 | その他必要資料(検査結果等)コピー | 〇 | |
9 | 居宅サービス計画書(第1表) (別ウィンドウ・Wordファイル・25KB) | ★ | 〇 |
10 | 居宅サービス計画書(第2表) (別ウィンドウ・Wordファイル・39KB) | ★ | 〇 |
11 | 週間サービス計画表(第3表) (別ウィンドウ・Wordファイル・45KB) | ★ | 〇 |
12 | サービス担当者会議の要点(第4表) (別ウィンドウ・Wordファイル・20KB) | ★ | 〇 |
【会議後】 「アドバイス一覧」を作成し、1週間以内に提出してください。
「アドバイス一覧」(別ウィンドウ・Excelファイル・19KB)
厚労省の定める回数以上の訪問介護(生活援助サービス)をケアプランに位置付けた事例を提出する場合
上記「要介護認定者の事例を提出する場合」と同様の資料の提出を求めていますので、上記を参照していただき、会議開催の2週間前までに書類の提出をお願いします。