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高齢者福祉サービス様式一覧
高齢者福祉サービス様式一覧
申請書の提出は、長寿はつらつ課まで、持参又は郵送にて御提出ください。
※ 郵送の場合、申請日は長寿はつらつ課で申請書類を収受した日です。
※ PDFとWordがございますので、御都合に合わせて御利用ください。
共通様式
委任状【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・180KB）
委任状【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB）
※委任状のみ押印が必要となりますので御注意ください。
金融機関情報届出書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・210KB）
金融機関情報届出書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
代表相続人届出書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・211KB）
代表相続人届出書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
下記のような場合に御利用ください。
| 例 | 必要書類 |
|---|---|
| 申請時に、対象者の口座ではなく御家族等の口座を届け出たい場合 | ・委任状 |
| サービス等受給中に、振込み先を、対象者の口座から御家族等の口座に変更したい場合 ※ 御家族等の口座から対象者の口座に戻す場合も含みます。 |
・委任状 ・金融機関変更届 |
| 対象者がお亡くなりになった際、振込み先を、対象者の口座から相続人の口座に変更したい場合 | ・代表相続人届出書 |
緊急連絡システム
新座市ひとり暮らし老人、重度身体障がい者等緊急連絡システム利用申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・282KB）
新座市ひとり暮らし老人、重度身体障がい者等緊急連絡システム利用申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
配食サービス
高齢者配食サービス事業申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・347KB）
高齢者配食サービス事業申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・18KB）
高齢者配食サービス事業者一覧 （別ウィンドウ・PDFファイル・232KB）
※事前に、事業者（※高齢者配食サービス事業者一覧参照）と利用に関する調整を済ませてから、申請してください。
ふとん乾燥車派遣
寝具乾燥車派遣申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・142KB）
寝具乾燥車派遣申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
おむつ等の給付
高齢者おむつ等給付申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・295KB）
高齢者おむつ等給付申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・20KB）
おむつ等の給付に係る主治医意見書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・100KB）
おむつ給付券の利用にあたって （別ウィンドウ・PDFファイル・470KB）
重度要介護高齢者手当
新座市重度要介護高齢者手当受給資格認定申請書（現況届）【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・247KB）
新座市重度要介護高齢者手当受給資格認定申請書（現況届）【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
重度要介護高齢者異動（消滅）届【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・96KB）
重度要介護高齢者異動（消滅）届【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
※異動（消滅）届は、受給資格に該当しなくなった場合に利用していただく様式です。認定申請時に提出の必要はありません。
移送サービス費助成
新座市高齢者移送サービス費助成認定申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・295KB）
新座市高齢者移送サービス費助成認定申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
※高齢者移送サービスについては電子申請が可能です。＜電子申請はこちら＞
新座市高齢者移送サービス費助成金交付申請書兼新座市高齢者移送サービス費助成現況届 （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
新座市高齢者移送サービス費助成金交付申請書兼新座市高齢者移送サービス費助成現況届 （別ウィンドウ・PDFファイル・209KB）
※交付申請書は、助成認定後に利用していただく様式です。認定申請時に提出の必要はありません。
高齢者移送サービス費助成事業の御案内 （別ウィンドウ・PDFファイル・384KB）
要介護認定者等に係る障がい者控除認定書発行
新座市障がい者控除対象者認定申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・123KB）
新座市障がい者控除対象者認定申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB）
訪問理美容
新座市高齢者訪問理美容サービス事業利用申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・207KB）
新座市高齢者訪問理美容サービス事業利用申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
新座市高齢者訪問理美容サービス事業の御案内及び協力店一覧 （別ウィンドウ・PDFファイル・981KB）
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