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廃止[休止・再開]届（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型）
廃止（休止・再開）届
1 廃止又は休止の場合
第1号事業を事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止（休止・再開）届出が必要です。
届出の期日
廃止又は休止の日の1か月前まで
必要書類（サービス種別ごとに作成してください。）
必要書類一覧や様式、記載方法等は、下記にて確認してください。
2 休止していた事業を再開する場合
第1号事業を事業を再開しようとするときは、廃止（休止・再開）届出が必要です。
届出の期日
再開の日から10日以内
必要書類（サービス種別ごとに作成してください。）
必要書類一覧や様式、記載方法等は、下記に確認してください。
様式
全サービス共通
1．提出書類一覧 （別ウィンドウ・Excelファイル・5.35MB）
該当するサービス種別のシートに必要事項を記入し、指定申請時に提出してください。また、申請の際には「提出書類一覧表」に記載されている順に並べて提出してください。
2．(第1号様式)指定(許可)申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・50KB）
3．付表
付表1－1 （別ウィンドウ・Wordファイル・47KB） 付表1－2 （別ウィンドウ・Wordファイル・21KB）
付表2－1 （別ウィンドウ・Wordファイル・40KB） 付表2－2 （別ウィンドウ・Wordファイル・22KB）
付表4－1 （別ウィンドウ・Wordファイル・41KB） 付表4－2 （別ウィンドウ・Wordファイル・44KB） 付表4－3 （別ウィンドウ・Wordファイル・25KB）
付表5－1 （別ウィンドウ・Wordファイル・54KB） 付表5－2 （別ウィンドウ・Wordファイル・27KB）
付表6 （別ウィンドウ・Wordファイル・49KB） 付表7 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB） 付表8 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
付表9－1 （別ウィンドウ・Wordファイル・60KB） 付表9－2 （別ウィンドウ・Wordファイル・27KB）
付表10 （別ウィンドウ・Wordファイル・34KB） 付表11 （別ウィンドウ・Wordファイル・35KB）
4．(参考様式2)管理者の経歴書 （別ウィンドウ・Wordファイル・30KB）
5．(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・27KB）
事業開始予定日の属する月のものを提出してください。
6．(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （別ウィンドウ・Excelファイル・13KB）
7．(参考様式5)設備・備品等一覧表 （別ウィンドウ・Wordファイル・14KB）
8．(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （別ウィンドウ・Wordファイル・13KB）
9．(参考様式)関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 （別ウィンドウ・Wordファイル・11KB）
10．(参考様式9－1(1))介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （別ウィンドウ・Wordファイル・18KB）
11．(参考様式9－1(2))介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （別ウィンドウ・Wordファイル・25KB）
12．(参考様式9－1(3))介護保険法第79条の2第2項各号及び第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （別ウィンドウ・Wordファイル・34KB）
13．(参考様式9－2)役員及び管理者名簿 （別ウィンドウ・Wordファイル・40KB）
押印欄は必ず全員分の個人印が押されているか確認してください。
14．(別紙3－2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※別リンク
15．(別紙1－3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※別リンク
16．(第3号様式)変更届出書 （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
17．(第4号様式)廃止・休止・再開届出書 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
18．業務管理体制に係る届出書 地域密着型（介護予防）サービス事業のみを行う事業者であって、すべての事業所等が同一市町村内（新座市内）に所在する事業者のみ提出してください。
